國立臺灣大學109年學生社會奉獻特別獎推薦表【團體獎項】-附表2 ---同意書

本團隊受舉薦為本校 109 年度「學生社會奉獻特別獎」團體獎項候選人，一旦獲獎，同意校方將頒給本團隊之「圓夢計畫補助款」全數匯入下方金融機構帳戶內:

金融機構(代碼/名稱): /

戶名: 帳號:

統一編號(臺大社團則為郵局存摺內頁右上角流水號):

立同意書人(受推薦團隊成員親自簽署):團隊名稱

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說明事項:

一、依國立臺灣大學學生社會奉獻特別獎設置辦法第六條:舉薦為本獎項候選人時，須尊重當事人之意願。

二、同意校方運用本團隊提供照片及相關資料作為宣導利他服務精神之用。

三、敬請被推薦之團隊成員簽署本同意書，以利圓夢計畫補助款即時匯款及相關作業之進行，避免日後爭議。